Pflege
Qualitätsprüfung
Neben der Pflegebegutachtung bilden die Qualitätsprüfungen in Einrichtungen der ambulanten und stationären Pflege gemäß den §§ 114 ff. SGB XI das zweite Hauptaufgabengebiet des Geschäftsbereichs Pflege im Medizinischen Dienst Hessen. Im Hinblick auf das Wohl der Pflegebedürftigen ist es das Ziel der Prüfungen, die Qualität in Pflegeeinrichtungen sicherzustellen. Daher haben sämtliche Prüfungen einen beratenden Ansatz. Zur Durchführung dieser Aufgabe wurden beim Medizinischen Dienst Hessen sechs Qualitätsprüfungsteams eingerichtet.
Akkordeon Qualitätsprüfung
Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen
Der Medizinische Dienst Hessen prüft regelmäßig ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen. 10 Prozent der Qualitätsprüfungen werden durch den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst) durchgeführt.
Inhalte und Ablauf der Qualitätsprüfung sind in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die ambulante und die stationäre Pflege geregelt.
In beiden Prüfungen steht die Versorgungsqualität der Pflegebedürftigen im Mittelpunkt. Dazu werden in einer Zufallsstichprobe mehrere Pflegebedürftige oder versorgte Personen in Augenschein genommen und befragt. In den Pflegediensten werden zudem übergreifende strukturelle Aspekte betrachtet, zum Beispiel zu Fortbildungen und Betreuungsangeboten.
Bei ambulanten Pflegediensten wird zudem geprüft, ob vereinbarte Leistungen erbracht und korrekt abgerechnet wurden.
Die Qualitätsprüfungen des Medizinischen Dienstes werden von zwei bis drei speziell geschulten Pflegefachkräften durchgeführt und dauern in der Regel ein bis zwei Tage. Werden Defizite festgestellt, gibt der Medizinische Dienst bereits während der Prüfung Impulse für Verbesserungen.
Im Prüfbericht fasst der Medizinische Dienst die Ergebnisse der Prüfung und ggf. Vorschläge zur Beseitigung von Mängeln zusammen. Der Bericht wird an die Einrichtung und an die Landesverbände der Pflegekassen versandt. Das Pflegeheim kann zu den festgestellten Mängeln Stellung nehmen. Die Landesverbände können Wiederholungsprüfung veranlassen, um überprüfen zu lassen, ob empfohlene Maßnahmen umgesetzt werden.
Neue Qualitätsprüfungen in der vollstationären Pflege
Seit 01. November 2019 gelten neue Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär). Diese Richtlinien gehen zurück auf ein wissenschaftlich erarbeitetes System, das internes Qualitätsmanagement und externe Prüfungen durch den Medizinischen Dienst miteinander verknüpft. Eine Grundlage des neuen Qualitätssystems sind die Ergebnisindikatoren.
Die Pflegeheime erheben ab Oktober 2019 halbjährlich interne Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner und übermitteln diese an die unabhängige Datenauswertungsstelle (DAS). Die DAS prüft die Daten auf Plausibilität, berechnet aus den Daten der Einrichtung Indikatorenergebnisse und vergleicht diese mit bundesweiten Indikatorenergebnissen.
Die externe Qualitätsprüfung des Medizinischen Dienstes basiert wie bisher auf einer Personenstichprobe im Pflegeheim. Die Qualitätsprüferinnen und -prüfer des Medizinischen Dienstes sehen sich die individuelle Versorgungssituation bei neun Bewohnerinnen und Bewohnern an. Dabei betrachtet der Medizinische Dienst fünf Qualitätsbereiche:
- Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung
- Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
- Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen
- Bedarfsübergreifende fachliche Anforderungen
Bei sechs Personen aus der Stichprobe prüft der Medizinische Dienst zudem die Plausibilität der von der Einrichtung selbst erhobenen Indikatorendaten.
Ein elementarer Baustein der neuen Qualitätsprüfung ist das Fachgespräch in der Einrichtung. Das Team des Medizinischen Dienstes bespricht mit den Pflegekräften vor Ort die Prüfergebnisse und berät, mit welchen konkreten Maßnahmen sie die Qualität verbessern können. Die pflegefachliche Beratung durch den Medizinischen Dienst gewinnt insgesamt an Bedeutung.
Die Ergebnisse stellt der Medizinische Dienst in einem Prüfbericht zusammen, der an die geprüfte Pflegeeinrichtung und die Landesverbände der Pflegekassen geht. Hat der Medizinische Dienst Mängel festgestellt, so empfehlen die Qualitätsprüfer konkrete Maßnahmen, um diese zu beseitigen. Die Pflegekasse kann dann Auflagen erteilen, eine Wiederholungsprüfung veranlassen, die Vergütung mindern oder den Versorgungsvertrag kündigen.
Die Ergebnisse der Indikatorenerhebung, die Ergebnisse der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst und allgemeine Informationen zur Einrichtung, zum Beispiel zur Ausstattung und Erreichbarkeit, bilden die drei Säulen der neuen Qualitätsdarstellung. Auf den Webportalen der Pflegekassen werden diese Informationen für die Verbraucherinnen und Verbraucher zur Verfügung gestellt. Die neue Qualitätsdarstellung ersetzt die bisherigen Pflegenoten und wird ab 2020 zur Verfügung stehen.
Qualitätssicherung der Prüfung
Die Medizinischen Dienste überprüfen die Qualität der pflegerischen Versorgung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Damit die Qualitätsprüfungen nach hohen Standards und bundesweit einheitlich erfolgen, finden bei den Medizinischen Diensten und beim Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen statt.
Erfahrene Prüferinnen und Prüfer begleiten als Auditoren die Prüfenden eines anderen Medizinischen Dienstes bei einer Qualitätsprüfung und blicken ihnen über die Schulter. Gleichzeitig bewerten die Auditoren parallel die Versorgungsqualität in der Pflegeeinrichtung.